La resistenza batterica agli antibiotici rappresenta un importante problema di salute pubblica. L'epidemiologia dei batteri enterici, tra cui E.coli sta cambiando rapidamente a causa della diffusione globale di un meccanismo di resistenza chiamato beta-lattamasi a spettro esteso (ESBL), responsabile di resistenza a quasi tutte le penicilline e le cefalosporine, e associata con la resistenza del 75% a chinoloni, 67 % a cotrimossazolo, e dal 30 al 50% agli aminoglicosidi.
I fenomeni principali che causano questo problema sono:
• La pressione di selezione degli antibiotici, nel loro uso in esseri umani o animali;
• La trasmissione mediante le mani attraverso il serbatoio del tratto digerente (feci);
• Facilità di diffusione dei meccanismi di resistenza tra gli Enterobatteri a causa di informazioni genetiche trasferibili (plasmide).
Questa situazione è ancora più preoccupante in quanto l'industria farmaceutica investe poco nella ricerca su nuovi antibiotici. Diversi studi hanno riportato un recente aumento della morbilità e della mortalità a causa di difficoltà terapeutiche legate alla farmaco resistenza.
A Nizza, i dati epidemiologici dall'Ospedale e dei principali laboratori di microbiologia della città mostrano che dal 4 al 12% dei batteri E. coli trovati nei campioni di urina, sono ora classificati come ESBL, dato che corrisponde ai quelli nazionali. Nei paesi in cui non vi è alcun controllo nell'utilizzo degli antibiotici, e il livello di igiene è precario, dal 40 al 60% dei ceppi sono multi-resistenti. La nostra regione PACA (Provenza Alpi Costa Azzurra) è particolarmente esposta e vulnerabile a causa del turismo e la sua apertura verso sud.
Questi ceppi sono spesso rivelati in ospedale, ma la maggior parte dei pazienti portatori sono in città. Tra i principali fattori di rischio: l’età, il recente uso di antibiotici, il diabete, l’ insufficienza renale o infezioni del tratto urinario ricorrenti e viaggi in zone endemiche ad alto rischio.
La consapevolezza di questa epidemia è insufficiente sia in città che in ospedale. La diagnosi microbiologicaè esplicitamente ESBL-codificata, ma alcuni laboratori medici non sono consapevoli della necessità di segnalare rapidamente i meccanismi di resistenza. Quindi abbiamo visto la necessità di organizzare un sistema di allarme per il medico responsabile dei pazienti con infezione da germi ESBL+ . Per quanto riguarda i medici stessi, spesso si sentono impotenti di fronte ad un antibiogramma che non consente una cura usuale ai loro pazienti. L’ Informazioni per il paziente su come limitare la diffusione di questi germi è ancora rara.
I carbapenemi sono gli antibiotici di riferimento per il trattamento delle ESBL. L'uso necessario per la gestione di gravi patologie, ma purtroppo spesso eccessivo degli antibiotici carbapenemici nelle strutture sanitarie, ha portato alla nascita di meccanismi di resistenza, le carbapenemasi, che presentano un grave problema terapeutico. Questo è inoltre complicato dalla necessità di applicare misure igieniche e di isolamento drastico.
In questo contesto, abbiamo organizzato una rete regionale di collaborazione di 6 ospedali in città, l'Ospedale Universitario di Nizza, gli ambulatori e gli uffici privati di PACA Oriente (Provenza Alpi Costa Azzurra), la regione e i grandi laboratori medici. Questa rete multidisciplinare (medici di malattie infettive, microbiologi, igienisti, farmacisti) denominato Reso Infectio PACA Est, ha deciso di condividere i suoi dati epidemiologici e di standardizzare le sue misure di diagnosi microbiologica, protocolli terapeutici e trasmissione delle informazioni. Quindi è stato creato, il KIT ESBL, uno strumento condiviso per il trattamento dei pazienti ESBL+.
Il "Kit ESBL " include:
• Informazioni sui dati epidemiologici
• Un volantino "MRB" (batteri multiresistenti) per il paziente che spiega la problematica, nonché misure igieniche da adottare (secondo le raccomandazioni CCLIN-)
• Differenti protocolli terapeutici per uso clinico ospedaliero e ambulatoriale
Fino ad oggi, linee guida o trattamento di riferimento per le infezioni ESBL sono state pubblicate in quasi tutti i paesi (raccomandazioni francesi sul trattamento infezioni del tratto urinario, tra cui ESBL, sono stati pubblicati solo il 1/6/2014 dal SPILF)
• Una Cecklist modificata per l'uso clinico ambulatoriale che descrive le azioni da intraprendere da parte del medico che si prende cura di un paziente ESBL con informazioni del contatto e il numero di telefono del "Dipartimento di Malattie Infettive" o il suo referente per ulteriori informazioni.
• Una Cecklist modificata per uso ospedaliero
• Un esempio di lettera per il medico curante
Tutti gli attori sanitari coinvolti seguono la stessa procedura di organizzazione: una volta stabilita la diagnosi microbiologica, il medico responsabile del paziente viene avvisato e fornito del Kit ESBL.
Uno studio condotto nel 2012 presso l'Ospedale Universitario di Nizza ha mostrato un miglioramento nella gestione dei pazienti ESBL in termini di elaborazione delle informazioni al medico e l'applicazione di misure di igiene e qualità del trattamento. Il KIT ESBL ha anche dimostrato di essere efficace nell'applicazione della accurata ICD-codice, giustificando così l'incremento giornaliero del costo di un paziente con infezione da batteri ESBL+ , a causa dell’applicazione di misure di isolamento e di igiene.
Un altro studio in ambulatori e studi medici privati in città ha dimostrato che l'uso da parte del medico generico del KIT ESBL-ha migliorato l'uso e le prescrizioni degli antibiotici.
Questi risultati ci hanno spinto a creare questa versione internet del KIT ESBL per metterla a disposizione di tutti gli operatori sanitari ed anche ai pazienti, al fine di fornire informazioni sulle misure di igiene da adottare.
Questo approccio risponde all'obiettivo di qualità e sicurezza delle cure, ed è determinante con il piano di allerta nazionale francese sugli antibiotici e i suoi tre assi strategici:
• Rafforzare l'efficacia della gestione dei pazienti ESBL+
• Preservare l'efficacia degli antibiotici esistenti
• Promuovere la ricerca
*La SPILF (Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française), vient de publier le 01062014, les recommandations de traitement des infections urinaires communautaires de l'adulte avec un chapitre consacré au traitement des BLSE.