La Resistenza batterica agli antibiotici rappresenta un importante problema di salute pubblica.
L'epidemiologia degli Enterobatteri sta cambiando rapidamente a causa della diffusione globale di un meccanismo di resistenza chiamato beta-lattamasi a esteso spettro (ESBL), responsabile della resistenza a quasi tutte le penicilline e le cefalosporine.
Nei primi anni ‘80, subito dopo l'introduzione clinica delle cefalosporine di terza generazione, sono stati descritti i primi ceppi di batteri resistenti. Questi erano ceppi di Klebsiella pneumoniae, portatori di un plasmide che conferiva resistenza in grado di idrolizzare tutti gli antibiotici beta-lattamici ad eccezione di cefamicine e carbapenemi (1). Fino ai primi anni 2000 sono stati descritti numerosi batteri produttori di enzimi (TEM, SHV, ctx- M) che sono stati isolati in pazienti colonizzati o infetti ricoverati soprattutto nelle unità di terapia intensiva (2).
Dal 2000, questo meccanismo di resistenza tra gli Enterobatteri (prevalentemente Escherichia coli) si diffuse molto rapidamente negli ospedali e anche al di fuori nella popolazione. Entro 10 anni, questo batterio commensale del tratto digerente (10 10 germi E.Coli / grammo di feci) è diventato la specie batterica più colpita per la resistenza di tipo ESBL. L'enzima responsabile spesso è una cefotaximase (CTX-M) (3). La resistenza viene acquisita dalla trasmissione plasmidica da batteri non patogeni ambientali (Kluyvera) che sono portatori naturali di questo meccanismo di resistenza, seguita da trasmissione tra Enterobatteri. In Francia la percentuale di ceppi resistenti a C3G tra i ceppi che causano la batteriemia è aumentato da 1 a 6% in E. coli tra il 2001 e il 2008 e dal 5 al 17% in K. pneumoniae tra il 2005 e il 2008 Nel 2008 il numero stimato di ESBL batteriemia -E.coli in Francia è circa 2000 casi e per K. pneumoniae batteriemia 1000 casi. (4)
Enterobatteri ESBL + sono anche resistenti ad altri antibiotici, per la presenza di geni negli stessi plasmidi o mutazioni cromosomiche. Nel 2008, uno studio francese condotto in istituzioni sanitarie pubbliche - Hôpitaux de Paris ha mostrato che il 58% dei ceppi erano resistenti alla gentamicina, 43% di amikacina e 68% alla ciprofloxacina (5). Questi ceppi sono descritti in tutto il mondo e colpiscono anche le persone con nessun particolare fattore di rischio (6). Nel 2006 in Israele, il 13,7% delle batteriemie in comunità era dovuta a batteri ESBL + (7). Un aumento di oltre il 40% di questi ceppi resistenti è documentato in Grecia, India e paesi del Nord Africa.
A Nizza i dati dall’ospedale universitario e dei laboratori medici della città mostrano 4-12% di E.coli ESBL + in campioni di urina. La nostra regione è particolarmente esposta a causa del turismo e la sua apertura verso sud.
La diagnosi microbiologica è difficile a causa della eterogeneità delle beta-lattamasi e dei frequenti cambiamenti nei criteri raccomandati di procedure di rilevamento. Per quanto riguarda i sistemi di rilevamento gli antibiogramma automatizzati sono affidabili, ma i biologi devono effettuare un test di conferma. Alcuni metodi proposti dalla "CLSI (Clinical and Laboratory Standards Institute)" e il "Comitato di antibiogramma della Società Francese di Microbiologia" consentono sensibilità e specificità vicina al 100%: Etest, disco o sinergia combinata di prova (4)
Le infezioni coinvolte sono principalmente infezioni del tratto urinario e possono essere gravi in caso di batteriemia, pielonefrite o prostatite. Studi recenti mostrano un trattamento inadeguato nel 40-60% a causa della resistenza, e di conseguenza un tasso di mortalità e morbilità maggiori (8,9). Il trattamento standard di un infezione grave è costituito dai carbapenemi. Tuttavia, l'aumento significativo a livello mondiale dell'uso degli antibiotici porta alla nascita di nuovi meccanismi di resistenza, le carbapenemasi, che colpiscono soprattutto i ceppi di Klebsiella pneumoniae nei paesi del Mediterraneo (Grecia, Turchia, Israele ..) o il subcontinente indiano (NDM- 1). L'assenza di trattamento antibiotico efficace di tali batteri resistenti traduce in un aumento del tasso di mortalità.
Alcuni fattori di rischio per l'infezione da ESBL sono stati chiaramente identificati:
• Il trattamento antibiotico con cefalosporine di 3a generazione o fluorochinoloni 6 mesi prima infezione
• vecchiaia
• genere femminile
• co-morbidità come diabete, insufficienza renale, dialisi, infezioni del tratto urinario ricorrenti e chirurgia ginecologica (10).
• Viaggi in zona endemica
I familiari di una persona infetta hanno il 25% di rischio di trasmissione (11). Numerosi studi dimostrano la presenza di enterobatteri ESBL in tutti i tipi di animali (bestiame, animali domestici e selvatici) nonché nei prodotti alimentari. Questi batteri sono presenti anche nelle acque di scarico degli ospedali, negli impianti di depurazione delle acque reflue e anche nell’acqua (Nepal) (4).
La diffusione di Enterobatteri ESBL + è il risultato di due fenomeni:
1 La pressione di selezione dagli antibiotici e il loro uso eccessivo in medicina umana e veterinaria
2. La trasmissione crociata del batterio o dei suoi geni.
Dopo la trasmissione, sia inter umana o attraverso fattori ambientali, ceppi di enterobatteri resistenti si stanno stabilendo nella flora digestiva. Il Rischio di diffusione è legato alla dimensione del serbatoio. Una persona, sintomatica o asintomatica, con infezione da batteri ESBL- può inquinare l'ambiente con più di 10 10 E.coli che vengono eliminati quotidianamente con le feci. Questo spiega il nome nuovo attribuito a questa epidemia endemica: "nuovo pericolo fecale". (4)
Il controllo del rischio di diffusione di questi batteri è una questione importante.
Negli ospedali, le raccomandazioni dimostrate efficaci, in particolare nelle infezioni da
MRSA, si basano sulle misure di igiene, come lavarsi le mani, lo screening, l'isolamento e la decolonizzazione. La difficoltà nella gestione dei batteri ESBL + è piuttosto basata sulle dimensioni del serbatoio che è inaccessibile alla decolonizzazione, la difficoltà di rilevare potenziali vettori, la rapida diffusione del fenomeno e gli elevati costi delle misure di isolamento da contatto. Un recente studio volto ad analizzare l'efficacia delle misure adottate per limitare la trasmissione negli ospedali, ha sottolineato che non vi è alcun studio prospettico sull'argomento (12). Nei centri di riabilitazione o nelle case di cura, è difficile mantenere tali precauzioni igieniche di contatto in quanto il mantenimento di un ambiente personalizzato è una priorità. Vi è anche una mancanza di dati sull'evoluzione e la trasmissione di ceppi all'interno di queste istituzioni (13).
Per quanto riguarda la situazione territoriale non ci sono dati disponibili in letteratura sul come o se le precauzioni di igiene per i batteri multiresistenti sono applicate.
In questo contesto, il Consiglio superiore francese della sanità pubblicaha pubblicato raccomandazioni nel febbraio 2010, sottolineando la necessità di diffondere le informazioni su questo tema a tutti gli attori sanitari coinvolti (4).
Nella regione PACA Oriente esiste già una rete di collaborazione tra l'ospedale universitario CHU e altri ospedali generali, destinata per omogeneizzare e standardizzare le pratiche diagnostiche e terapeutiche nelle malattie infettive: RésO InfectiO PACA Est. Abbiamo aperto questa rete di partner della comunità di assistenza sanitaria, ivi compresi laboratori di analisi mediche, cliniche private, e medici generici per organizzare la lotta contro la diffusione dei batteri.ESBL+ Insieme abbiamo progettato e approvato uno strumento per il trattamento di pazienti colonizzati o infetti chiamato " Kit ESBL ". Abbiamo anche istituito un sistema di allarme dopo la rilevazione dei batteri ESBL + , per la trasmissione rapida della diagnosi e un rapido inizio del trattamento appropriato. I primi mesi del 2012 la maggior parte dei partner della rete erano pronti ad applicare questo strumento.